《BrainTumorResearchandTreatment》杂志年10月刊载[7(2):-]韩国PusanNationalUniversityHospital的KimDH,ChoWH,HurBI,等撰写的《立体定向放射外科头架固定中在针帽引导下事先局部麻醉对减轻疼痛的影响。TheEffectofPainReductionduringHeadframeFixationforStereotacticRadiosurgerybythePrecededLocalAnesthesiaundertheNeedleCapGuidance.》（doi:10./btrt..7.e31.）
伽玛刀放射外科治疗(GKRS)已成为神经外科领域的主要替代方法。然而，许多病人抱怨在固定刚性头架时感到相当不舒服。本研究探讨我们改良的方法是否可以减少与头架固定相关的疼痛。
66名接受GKRS治疗的患者参与了这项研究。31例患者(A组)采用常规的皮下浸润技术，35例患者(B组)采用改良的方法。在A组，头架由助手端好固定，在固定钉部位用23号脊椎麻醉针（23-gaugespinalneedle）皮下注射局麻药。随后，根据脊椎麻醉针深度测量使用固定钉。B组由助手端好固定支架，在针帽的引导下，用手术笔在针孔上标记针位。然后取出头框架，使用26号针头在每个标记的针位皮下和骨膜注射局部麻醉药。头架在局部浸润5分钟后重新复位，根据脊柱麻醉针深度测量使用固定钉。为了评估手术过程中疼痛的严重程度，在局部浸润和用固定钉安装头架时记录视觉模拟评分(VAS)。对两组疼痛评分进行统计学分析。
我们回顾性研究年4月至年12月期间在两个研究所中接受GKRS治疗颅内病变的66例患者。该研医院伦理审查委员会(IRBNo:H---)审核通过。因三叉神经痛而接受GKRS治疗的患者和接受阿片类药物控制疼痛的患者被排除在外。
收集人口统计学和基线变量，包括GKRS发生时的年龄、性别、诊断、疼痛程度(根据患者过去的经验，采用视觉模拟评分法[VAS]评估)。我们也排除了肌肉（IM）注射时VAS评分为0的患者。
为了便于分析，诊断被归类为脑瘤或血管畸形。脑瘤包括脑转移瘤、脑膜瘤、神经鞘瘤、淋巴瘤和神经胶质瘤，血管畸形包括动静脉畸形和海绵状血管畸形。66例研究对象按立体定向头架固定方法分为两组。A组31例接受常规皮下浸润技术，B组35例采用改良的方法。A组患者通常接受皮下浸润。简单地说，在助手端好头架，在4个固定钉位置用23针皮下注射局部麻醉溶液(2%盐酸利多卡因，每个固定位置2-3毫升)。助手长时间端着头架难以保持，根据脊椎麻醉针深度测量，在局部麻醉后立即使用4个固定钉。没有患者在头架放置前接受芬太尼或咪达唑仑静脉注射。
B组在立体定向框架内固定过程中采用改良的方法进行局部麻醉。简单地讲,助手按标准位置端好头架,使用针帽在每个预期的固定钉位置用外科笔做好标记(图1)。标记好固定钉位置后,移掉立体定向头架,使用26-号尖头斜面（sharp-beveled）针在每个标记的固定钉位置的骨膜和皮下注射局部麻醉溶液(在每个固定钉位置注射,2-3毫升的2%盐酸利多卡因)(图2)。在局部浸润和在局部浸润区域温柔地按摩后，5分钟后由助理使用固定钉位置标志用针帽将立体定向头架重新复位。根据脊椎麻醉针的深度测量，标记部位同时使用固定针(图3)。没有患者在安装头架前接受芬太尼或咪达唑仑静脉注射。
图1。通过头架立柱上的固定钉孔，由手术笔在针帽引导下进行固定钉标记。
图2。在每一个标记好的固定钉位置用26号尖斜面针经骨膜和皮下注射局麻溶液。
图3。在患者头部标记的部位放置固定钉前，采用脊椎麻醉针深测量固定钉长度。
B组的VAS评分明显低于a组(7.26相比3.61;p0.)，B组局部浸润平均VAS评分也显著降低(4.74相比3.74;p=0.)。
目前，伽玛刀放射外科（GKRS）是神经外科领域的一种主要治疗方式，是一种公认的安全、有效的手术方法。然而，许多患者在安装立体定向头架时感到相当的疼痛和焦虑，一些患者痛苦地抱怨。然而，很少有人注意到固定头架被时所产生的疼痛，也很少有研究涉及这个主题。
Liang等人报道了局麻药EMLA（恩纳，利丙双卡因乳膏）对GKRS治疗后伤口疼痛的疗效，而Duenas等人报道局麻药EMLA在术前用于头架固定时并没有显著减轻疼痛。Watson等比较立体定向头架安装时眶上神经和枕大神经阻滞与皮下浸润对疼痛的影响,尽管没有发现皮下浸润和神经阻滞之间有显著差异，总结认为眶上神经和枕大神经阻滞为立体头架安装中的皮下浸润提供了替代方法。Wang等人研究了在安装立体定向头架时，为了避免穿透颞肌而使用弯曲的前立桩时出现的疼痛，但发现传统的前立柱和弯曲的前立柱之间没有显著差异。
我们对B组的平均VAS低提出了几个假设。
首先，局部麻醉的开始时间很重要。利多卡因在注射后2分钟开始起效。相对于B组无需放置头架到位，并对皮下和骨膜空间进行局部麻醉，,A组的固定头架的时间,局部麻醉的技术可能不利于其成功减少安装固定钉时的疼痛。此外,使用我们的技术,可能分几次按轴心技术在固定钉标志周围注射,局部麻醉起效后进行头架固定。而A组在助手端着头架时进行皮下浸润，在局部麻醉起效前就安装固定钉。此外，在皮下渗透技术中，局部麻醉是单点注射的，这引起了一个紧密的水泡，这可能是痛苦的，因为头皮组织是紧密的，局部组织增加的压力可能相当大。
其次，眶上神经的走行和局部麻醉的深度可能影响疼痛的严重程度。眶上神经常经眶内侧的眶上孔而出，并分为眶内侧支和眶外侧支。内侧支交叉和走行在额肌表面上供应前额头皮肤和前面的头皮直到头顶,而外侧枝走向侧面,走行在骨膜内侧1厘米,平行于颞顶，进入头颅前额处的帽状腱膜（galea）,提供顶叶区域的敏感性。
注射麻醉溶液时,被认为应注射到皮下空间,但在大多数情况下,麻醉溶液在插入脊椎麻醉针触及骨膜时注射,因此,麻醉液被注入到骨膜空间而不是皮下空间,导致水泡样囊肿(图4)。这可能是由于难以控制相对较长的脊椎穿刺针的穿透深度。因此，在骨膜腔内注射麻醉药物并不能充分麻醉眶上神经内侧支，不能充分缓解固定钉穿刺过程中的疼痛。因此，我们认为在皮下和骨膜间隙注射麻醉液有助于减轻疼痛(图5)。从枕大神经和枕小神经的阻滞情况来看，两组枕部疼痛程度的差异与前额的相似。
图4。将局麻液注入骨膜腔内，形成水泡样囊肿。1、眶上神经内侧支;眶上神经外侧支。
图5。将麻醉液注入骨膜及皮下间隙，麻醉眶上神经内、外侧支。1、眶上神经内侧支;眶上神经外侧支。
第三,与A组采用的23-号针相比，在B组采用26-号斜面尖的（26gaugesharp-beveled）针,将减少皮肤穿刺时的疼痛。
总之,恰当的立体定向头架固定对GKRS成功是相当重要的,但也需要考虑减少固定头架时的疼痛。在本研究中，我们发现我们改良的方法可能有助于减少立体定向过程中的疼痛和不适。
作者认为，B组放置固定钉时的疼痛明显小于A组。固定前时间延长的局部麻醉，可减少立体定向炒作过程中的疼痛，局部浸润时使用26号针头可减少疼痛。
伽玛刀张南大夫
本文编辑：佚名
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