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《中华超声影像学杂志》
年12月第29卷第12期
卵巢子宫内膜异位囊肿超声引导穿刺硬化治疗专家共识
国家放射与治疗临床医学研究中心中华医学会超声分会超声介入学组中国医师协会介入医师分会超声介入委员会中国超声医学工程学会介入超声委员会上海医学会超声分会超声介入学组
摘要:
卵巢子宫内膜异位囊肿是指功能性的子宫内膜细胞生长于卵巢,伴随生理性月经周期出血、积血而形成囊肿样改变。超声引导穿刺硬化治疗是治疗卵巢子宫内膜异位症的重要方法,能以最小损伤和代价达到痛经缓解、囊肿消除、生育成功和生活质量改善的效果。卵巢子宫内膜异位囊肿穿刺硬化治疗目前还存在着临床应用不普及、证据不充分、各地采用的治疗方法差异较大、效果评价方法不一等问题。部分医师对该病综合治疗的理念还不熟悉,尤其对穿刺联合药物治疗了解有限。为此,编写组在查阅文献、总结专家经验、结合临床应用现状和诊疗技术新进展的基础上,制定了本专家共识,旨在进一步规范和推广该项技术在临床的应用,以丰富卵巢子宫内膜异位囊肿治疗方法,改善治疗效果,提高患者生活质量。本共识也将综合各方面意见定期更新,以保证时效性和准确性。
关键词:
卵巢子宫内膜异位囊肿;子宫内膜异位症;超声;硬化治疗;专家共识
基金项目:
上海市医学领军人才培养计划(LJ21);上海市“强主体”临床重点专科建设项目(SHSLCZDZK);上海超声诊疗工程技术研究中心项目(19DZ)
文章编号:
DOI:cmajcn-0814-
子宫内膜异位症(endometriosis)是指功能性的子宫内膜细胞生长于子宫腔内膜以外的部位,伴随生理性月经周期出血、积血而形成的疾病。在生育年龄女性中,子宫内膜异位症发病率约10%,全球近2亿人患病[1-4]。文献报道除了尚未见发生于脾脏和心脏,子宫内膜异位症可累及全身各脏器,尤以卵巢、宫骶韧带最常见[5]。子宫内膜异位症分为卵巢型、腹膜型、深部浸润型及其他部位型。卵巢型子宫内膜异位症又分为微小病变型和囊肿型,其中囊肿型多称为子宫内膜异位囊肿(endometriosiscysts),约占子宫内膜异位症的40%,因囊内陈旧性积血多呈“巧克力样”改变,临床上常称为“巧克力”囊肿。
卵巢子宫内膜异位囊肿可导致盆腔机械占位和卵巢功能紊乱,出现痛经、不孕及囊肿破裂等。手术是目前常用治疗方法,但存在卵巢组织丢失、卵巢储备功能降低、术后5年复发率高等难点[6-9]。近年来,学者们逐渐形成以最小损伤和代价获得痛经缓解、囊肿消除、生育成功和生活质量改善的治疗理念,体现对生命、器官、生育和个体的尊重[10]。
自Akamatsu等[11]于年首先报道超声引导穿刺卵巢子宫内膜异位囊肿无水酒精硬化治疗以来,该技术已取得较好临床疗效[12-15]。年国内余松远等16和闻应时等17相继报道了新型硬化剂聚桂醇在子宫内膜囊肿硬化治疗中的应用,拓宽了硬化剂药物的选择。年,中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组撰写的《子宫内膜异位症的诊治指南》中指出,“年轻需要保留生育功能的卵巢子宫内膜异位囊肿,可进行手术或超声引导下穿刺术,术后药物治疗或辅助生殖技术治疗”;对于复发性囊肿,“建议首选囊肿穿刺术及辅助生殖技术治疗”[9]。但是,卵巢子宫内膜异位囊肿穿刺硬化治疗目前还存在着临床应用不普及、各地采用的治疗方法差异较大及效果评价不一等问题。为此,编写组在查阅文献、总结专家经验、结合临床应用现状和诊疗技术新进展基础上,制定了本专家共识,旨在进一步规范和推广该项技术在临床的应用。本共识也将综合各方面意见定期更新,以保证时效性和准确性。同时根据相应文献支撑或编写组专家临床经验,共识对不同等级的证据赋予相应的推荐强度(表1),突出本专家共识遵循循证医学的科学理念[18-29]。
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卵巢子宫内膜异位囊肿诊断标准
根据临床、影像学及实验室检查综合判断[4],主要有以下诊断线索。
1.1生育期女性,伴或不伴有痛经、不孕。
1.2超声表现:①盆腔内大小不等的圆形或椭圆形无回声区;②囊内伴细小密集回声或呈“云雾状”、“毛玻璃样”改变;③囊壁毛糙、增厚;④探头推挤囊肿与子宫,显示二者粘连不易分开;⑤囊肿大小随月经周期而变化。按超声表现可分为3型:Ⅰ型(单纯均匀囊肿型),单一囊性病灶,边界清晰,囊内呈无回声或密集点状回声;Ⅱ型(多囊分隔型),病灶由多个互不相通的无或“云雾状”回声区组成,有粗细不等的间隔或皱褶;Ⅲ型(混合回声型),病灶内部回声杂乱,部分可见随体位移动的密集回声团块(图1)。
1.3MRI检查:①囊壁厚薄不均匀;②囊肿反复出血而致囊壁破裂,囊液外渗后被重新包裹,可形成大囊肿周围伴小囊肿的“卫星囊”;③T1WI多呈高信号表现,T2WI信号因出血时间不一,存在较大的变异(图2)。
1.4实验室检查:①血清糖类抗原(carbohydrateantigen,CA)、糖类抗原(Carbohydrateantigen,CA)升高;②血清人附睾蛋白4(humanepididymisprotein4,HE4)不升高。
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适应症
2.1Ⅰ型囊肿,且囊肿直径4cm;不愿或不能再次手术者以及囊肿合并感染。
专家意见:术后复发再次手术时,粘连增加了手术难度,可能加重卵巢功能损伤,再次手术的临床受益小,此时超声引导穿刺硬化治疗优势明显。囊肿合并感染时,穿刺引流及药物冲洗治疗效果确切[9]。
推荐强度:A,强烈推荐。循证证据肯定,能够改善临床结局,利大于弊。
2.2Ⅰ型囊肿且直径4cm;有生育愿望、备孕或体外受精-胚胎移植(IVF-ET)前,不愿或不能手术者。
专家意见:超声引导穿刺抽液硬化治疗,有利于快速简便地消除囊肿对卵巢和输卵管的压迫,有利于卵巢排卵、输卵管伞拾卵,有利于患者自然妊娠和体外受精-胚胎移植[17]。
推荐强度:B,积极推荐。循证证据良好,能够改善临床结局,利大于弊。
2.3Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型囊肿且直径4cm;无生育愿望、不愿或不能手术者。
专家意见:无症状、无生育愿望的卵巢子宫内膜异位囊肿,除了药物治疗或随访外,超声引导穿刺抽液硬化治疗具有疗效确切、创伤小、治疗成本低等明显的优势[9,14]。
推荐强度:C,推荐。综合专家意见,利大于弊。
24卵巢子宫内膜异位囊肿破裂而生命体征正常者,不愿或不能手术者。
专家意见:卵巢子宫内膜异位囊肿破裂,流出的陈旧性血性囊液可引起腹膜炎。临床实践证明,当无活动性失血、生命体征稳定时,采用超声引导腹腔积液和残余囊液穿刺抽液冲洗等综合处理,可以避免急诊开腹手术,获得临床治愈效果,利大于弊。
推荐强度:D,不反对推荐。基于专家意见,超声引导腹腔积液和残余囊液穿刺抽液冲洗联合药物治疗能获得确切疗效。
2.5Ⅱ型囊肿,直径4cm;多发性囊肿或囊内分隔多于3条;伴有大小便不畅、肾盂积水等症状和体征;有生育愿望、不愿或不能手术者。
专家意见:超声引导穿刺抽液硬化治疗多发或多条分隔的多房囊肿治疗不彻底,容易复发,临床疗效不确切。
推荐强度:E,不推荐。改善临床结局不确定,需要结合其他方法。
2.6一侧或双侧附件区Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型囊肿,疑似伴有肿瘤性病变者,CA≥U/ml,HE4异常升高。
专家意见:由于卵巢恶性肿瘤穿刺可能改变其临床分期,当囊肿怀疑为恶性肿瘤病变时,不主张穿刺硬化治疗。推荐强度:F,强烈不推荐。反对的循证证据充足,利弊无法评估。
2.7卵巢子宫内膜异位囊肿合并妊娠3个月以上,囊肿挤压妊娠子宫、膀胱或结肠等,引起大小便不适等症状和体征者。
专家意见:为防止药物对胎儿的影响,以及硬化剂吸收发热可能干扰临床处理。因此,本法仅限于临床需要时行穿刺抽液和冲洗处理,不建议硬化剂治疗。
推荐强度:C,推荐。基于临床应用的专家意见,利大于弊。
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禁忌证
3.1不能排除伴有恶性肿瘤病变的囊肿。
3.2无安全穿刺路径,经采取辅助措施后仍不能避开大血管、肠管等重要脏器者。
3.3患者一般状况差,不能配合完成穿刺过程者。
3.4患者正值月经期、排卵期和(或)正在抗凝药物治疗期间。
3.5有严重出血倾向,凝血机制障碍者。
专家意见:条款内容充分考虑到来自患者自身的风险性、穿刺操作方法或操作者技能的风险性等。
推荐强度:F,强烈不推荐。反对的循证证据充足,利弊无法评估。
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穿刺前评估
4.1临床评估
4.1.1一般评估:穿刺前了解病程、症状和体征变化、诊疗过程、生育情况,以及既往史、家族史、过敏史、是否服用抗凝血药物等,有无其他基础疾病等。经阴道穿刺者需检查白带清洁度(Ⅱ度以内),并排除霉菌、滴虫、结核、细菌性阴道炎等。
4.1.2痛经评估:①痛经程度采用视觉模拟评分法(visualanaloguescales,VAS),“0”代表无痛,“10”代表难以忍受的最剧烈的疼痛[30],记录疼痛程度、疼痛类型及随月经周期变化情况;②评估月经情况,并记录月经周期、月经量及末次月经等。
4.2超声评估
4.2.1囊肿大小评估:术前测量囊肿体积,以估测囊液量、硬化剂用量。采用椭圆球体公式V=0.52*d1*d2*d3计算囊肿体积(V的单位为ml;d1、d2、d3为囊肿的3个相互垂直平面的直径,单位为cm)。月经末期因囊内有新鲜出血,囊肿体积可增大,囊肿破裂常发生于此期。
4.2.2囊内容物评估:卵巢子宫内膜异位囊肿持续时间越久,囊液越浓稠。部分囊肿内见密集回声,类似实性团块,随体位改变可缓慢移动或不移动。超声造影检查有助于排除合并卵巢恶性肿瘤的风险。
4.2.3血供评估:囊肿穿刺前常规应用彩色多普勒血流成像评估囊壁和囊内血流信号,同时了解穿刺路径上是否存在明显血管。囊肿贴近、压迫髂血管时,应常规开启彩色多普勒血流成像识别髂血管以防误穿。
4.2.4囊肿与周围结构关系评估:观察子宫、卵巢、囊肿与肾、输尿管、膀胱、直肠等组织结构的关系。卵巢子宫内膜异位囊肿常与子宫粘连固定,卵巢结构呈扁平状贴附于囊肿表面甚至可被包埋于囊肿内。
4.3MRI评估MRI有助于卵巢子宫内膜异位囊肿与子宫肌瘤、成熟型畸胎瘤、卵巢纤维瘤、卵泡膜细胞瘤、卵巢囊腺瘤或囊腺癌等盆腔肿瘤的鉴别诊断,有助于对盆腔脏器、囊肿及周围的细微结构、淋巴结肿大等进行评估,穿刺前应列为常规检查以便制定合理的治疗方案[31]。
4.4其他术前检查评估
4.4.1常规行血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等检查,全面了解患者术前全身一般情况。
4.4.2性激素:常规检查雌二醇(E2)、孕激素(P)、促卵泡生成素(FSH)、黄体生成素(LH)、睾酮(T)、催乳素(PRL)水平,了解术前卵巢功能,便于术前、术后卵巢功能的对比以及雌激素相关疾病的鉴别诊断。不孕者同时查抗穆勒管激素(anti-Mullerianhormone,AMH)。
4.4.3肿瘤标志物:检查血清CA、CA可轻中度增高,增高幅度与盆腔粘连和病灶深层浸润腹膜有关,可作为治疗后疗效观察指标之一[18,29]。HE4是卵巢子宫内膜异位囊肿与卵巢癌鉴别诊断的重要指标。
4.5知情同意:穿刺前应进行详细评估和掌握治疗适应证,严格执行医疗安全等各项规章制度。经治医生应与患者及家属讨论囊肿诊断、本法治疗目的和意义,告知疗效、替代方案以及术中、术后可能发生的正常和异常情况及处理预案(模版见附件1)。
专家意见:卵巢子宫内膜异位囊肿穿刺硬化治疗前应充分评估方案的个性化和针对性,必须签署知情同意书,确保医疗安全。
推荐强度:A,强烈推荐,循证证据肯定。
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治疗室及人员配置
治疗室条件、设备和人员配备是保障穿刺硬化手术高质量完成、患者安全舒适的基础。
5.1治疗室及超声仪器设备
5.1.1配备无菌治疗室、手术床、供氧、负压吸引器、心电监测仪、急救药品和术后观察室等药物、设施、设备。
5.1.2医护人员和患者各有专用通道。
5.1.3使用中高端彩色多普勒超声诊断仪,具有造影功能。经阴道超声探头配有穿刺架,腹部探头可选配穿刺架、无菌探头套等。
5.2人员配备要求
5.2.1穿刺治疗医师:接受过系统介入超声专业培训的中级及以上职称超声医师1名。
5.2.2穿刺治疗助手:住院医师及以上职称医师1名,负责术中配合抽吸、冲洗、注药等。
5.2.3辅助人员:负责器械和药物递送、标本管理、监护仪的观察及各项记录的巡回护士1名;负责操作记录和超声仪器操作、超声工作站录入人员1名。
5.2.4医护人员经专用通道进入治疗室,戴医用帽、口罩,穿手术衣。
专家意见:治疗室条件、设备和人员配备是保障穿刺硬化手术高质量完成、患者安全舒适的基础。
推荐强度:C,推荐。基于专家意见,利大于弊。
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穿刺硬化器具与药品
6.1穿刺器具(图3)
6.1.1PTC穿刺针:可选用16G或18G穿刺针。
6.1.2引流管:经腹穿刺置管引流选用6~8F引流管。
6.1.3其他:连接管或三通管,长约20~30cm;不同规格的注射器。
6.2硬化剂
6.2.1常用硬化剂:1%聚桂醇(一种国产泡沫硬化剂,其作用原理是破坏囊壁内膜,使其纤维化;该药没有无水酒精常见的疼痛和醉酒反应)[17,32-33],或医用无水酒精(酒精过敏者禁用;囊壁内皮细胞与无水酒精接触1~3min即可失活34)。
6.2.2其他硬化剂:四环素、10%聚维酮碘液、鱼肝油酸钠、消痔灵、顺铂、氨甲蝶呤(MTX)、孕激素、维生素C等,但报道较少[34]。
6.3其他
6.3.1生理盐水~ml,2%利多卡因,尿激酶。
6.3.2超声耦合剂:使用灭菌耦合剂,或者生理盐水、碘伏液代替耦合剂。
专家意见:无水酒精与聚桂醇硬化治疗效果无明显差别。但是,由于符合国家药典标准的医用无水酒精不易获得,同时聚桂醇具有疼痛和醉酒等不良反应少的优点,故可作为一线硬化剂优先选择使用。
推荐强度:B,积极推荐。临床和文献表明无水酒精和聚桂醇两种硬化剂治疗卵巢内膜异位囊肿的体积缩小率和复发率无明显差异。
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治疗室及人员配置
7.1患者准备
7.1.1患者治疗前无特殊情况不必空腹,需要排空膀胱,预计耗时较长者术前插导尿管。
7.1.2术前让患者了解主要治疗步骤,消除紧张心理。必要时给予镇静镇痛剂,避免腹肌紧张影响操作。
7.1.3预置静脉通道,连接监护仪。术中营造轻松舒适的治疗环境,避免患者直视医生操作所持穿刺针具或血性标本等,以免引起患者心理恐惧,发生晕针、晕血等反应。
7.2术者准备
7.2.1审核术前检查结果,明确治疗目的和预期,以及术中各种情况的预案。穿刺前超声仔细检查,了解囊肿的位置、大小、深度以及与周围脏器的毗邻关系。选择合适的穿刺进针路径、穿刺深度、角度及进针方向,确定穿刺进针点。留存超声检查资料。
7.2.2根据囊肿特点,选择合适穿刺针具,常用18G、16G的PTC针或引流管。
7.2.3检查并完成超声引导探头、穿刺架、穿刺针、引流管等介入操作器械配置、核查等工作(图4)。
专家意见:术前充分准备,保障安全、高质量完成治疗计划。
推荐强度:A,强烈推荐。循证证据肯定。
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穿刺操作
8.1穿刺体位选择:根据囊肿位置和选择的穿刺路径,患者摆好稳定舒适体位。
8.1.1仰卧位:经腹穿刺最常用体位。患者平卧,双手平放身体两侧,双腿伸直,全身肌肉放松,平静匀称呼吸。当介入医师用超声探头按压腹壁时,叮嘱患者自然呼吸,放松腹肌。
8.1.2截石位:经阴道穿刺最常用体位。患者分开双腿、舒适稳定地固定于手术床上,双手平放于胸前。
8.1.3侧卧位:经侧腹穿刺的患者、巨大囊肿和孕妇等可选侧卧位治疗。患者一条腿伸直,另一条腿屈曲置于其上,保持稳定体位,双手放于胸腹前。
8.1.4俯卧位：需经后入路穿刺的患者取俯卧位治疗，两腿伸直，双手置于头端或身体两侧。
8.2消毒与麻醉
8.2.1消毒
8.2.1.1经腹穿刺消毒方法:暴露患者下腹部至耻骨联合,1%碘伏消毒皮肤3遍,铺无菌单,中间留20cm×20cm术野。
8.2.1.2经阴道穿刺消毒方法:依次用1%碘伏进行会阴区、外阴区、阴道内消毒,铺无菌孔巾和中单,遮挡下腹部和双腿。
8.2.1.3探头无菌包裹隔离:探头用无菌保护套包裹隔离并固定,在探头与保护套之间填充适量灭菌耦合剂,确保没有空气间隙。然后,选择匹配探头型号的穿刺架安装并固定,调整穿刺引导线角度。对穿刺技术特别熟练的操作者,无需使用腹部探头的穿刺架,采用徒手穿刺操作。
8.2.2麻醉
8.2.2.1经腹穿刺麻醉方法:1%~2%利多卡因依次注射至皮肤、皮下组织、腹膜直至囊壁表面,穿刺路径全程麻醉。注射麻醉剂前应排空针管内气体,避免针管内气体注射到腹壁各层和囊壁前方,干扰超声对穿刺针尖的观察。
8.2.2.2经阴道穿刺麻醉方法:无需常规麻醉处理。
8.3超声引导方法和技巧
8.3.1经腹超声引导:术者用超声探头经腹壁于囊肿前方适度施压,推挤囊肿前方肠管等结构使囊壁与腹壁紧贴,清楚显示并选择合理穿刺路径。如囊肿位于盆腔深处,经腹壁路径不能避开肠管、血管时,同时不能经阴道穿刺者,可用腹部探头或高频探头引导行腹腔穿刺,向盆腔内注入适量生理盐水形成“人工声窗”,再选择避开肠管的穿刺路径。
8.3.2经阴道超声引导:将阴道探头置于阴道穹隆后,调整扫查方向寻找并显示囊肿最大切面。探头适当加压使之尽量贴近囊肿壁,穿刺路径避开血供丰富区域,穿刺针沿穿刺引导线方向进针到囊肿中央(图5)。
8.4囊液穿刺抽吸
8.4.1穿刺针进入囊肿后,调整穿刺针位置,确保屏幕上能始终显示针尖所在位置。拔出针芯,接上连接管和注射器,抽吸囊液。留置囊液标本作常规、生化、细胞学及细菌学等检查。记录所抽吸的囊液量。
8.4.2在抽液过程中更换注射器时,避免空气进入囊腔干扰超声图像显示。根据囊液颜色、性状、黏稠度判断是否加用尿激酶等抗凝剂冲洗囊腔。
8.5穿刺冲洗
8.5.1完全抽净囊液后,向囊腔内注入不超过所抽囊液2/3量的生理盐水,反复向囊壁各方向冲刷置换,致冲洗液清亮后完全抽出。
8.5.2如果囊液黏稠,将尿激酶1万单位溶于20ml生理盐水备用。先抽出部分囊液,再注入少于抽出囊液量的尿激酶混合液,反复冲洗并抽吸,并再次注入抽吸量的尿激酶混合液,至完全抽净囊腔原液。
8.5.3待冲洗液完全清亮后,使用硬化剂治疗。特别巨大囊肿,可留置引流管以便多次冲洗和硬化治疗(图6)。
专家意见:超声介入医师需要具有熟练的技术和技巧,熟悉穿刺治疗的每一步骤,以上是保障疗效的基础。
推荐强度:A,强烈推荐。临床实践表明,穿刺技术熟练程度可改变临床结局。
8.6硬化治疗
8.6.1聚桂醇硬化治疗
8.6.1.1抽净囊液并用生理盐水反复冲洗至囊液变清亮后,根据所抽出囊液总量每次注入适量(10~50ml)1%聚桂醇液,变换角度针对囊壁各面反复快速加压冲刷,时间3~10min,至囊液呈清亮酒红色后抽出,之后另外保留5~20ml聚桂醇于囊内。若囊肿巨大,可隔日重复硬化2~3次[34]。
8.6.1.2多囊伴分隔者:当囊肿有多个分隔时,将浅部主囊肿编为1号,周围囊肿依次编为2、3号。抽净1号囊肿并冲洗致冲洗液清亮后,注入生理盐水充盈囊腔容积的2/3;再以1号囊肿为声窗,经囊间隔穿刺入2号囊肿,抽吸囊液和冲刷冲洗,冲洗液清亮后抽净,硬化剂处理;回退穿刺针到1号囊肿内,同法穿刺3号甚至4号囊肿,硬化剂处理。最后抽净1号囊肿内生理盐水,进行硬化处理(图7)。
8.6.2无水酒精硬化治疗
8.6.2.1硬化剂保留法:直接注入抽出囊液1/2~1/3量的医用无水酒精到囊腔,保留5min。其间,用注射器每次抽吸适量无水酒精快速注向囊腔壁各方向,以冲刷囊壁并确保囊壁与酒精充分接触。硬化完毕,抽尽囊腔中残留的酒精,另注入5~10ml无水酒精保留。
8.6.2.2冲洗置换法:为防止穿刺针尖脱靶,抽吸时有意在囊内保留10~20ml冲洗液,有助于针尖的显示。再注入2%利多卡因2~5ml到囊腔并冲刷数遍,起局部麻醉作用。之后,每次注入不超过所抽囊液总量2/3的无水酒精到囊腔内,与囊内所留液体混合,抽出注入量的混合液,再注入与抽出混合量等同的无水酒精。反复5次以上,以保证无水酒精浓度大于90%,以发挥硬化作用,最后抽净囊内的无水酒精,再注入5~10ml保留。
8.6.2.3根据囊肿大小、数目和患者酒精敏感程度,合理控制无水酒精使用总量,一般不超过ml,防止大量酒精聚集在体内,导致酒精过量反应[35]。
专家意见:要确保硬化剂浓度,确保硬化剂与囊壁全面接触无死角,确保硬化剂作用时间足够长。根据专家经验和文献资料,上述方案具有循证医学证据,临床应用效果确切。
推荐强度:B,积极推荐。循证证据良好,能够改善临床结局,利大于弊。
8.7穿刺针退出
8.7.1完成穿刺、冲洗、硬化各步骤后,穿刺针内插入针芯后退出穿刺针至体外。
8.7.2皮肤穿刺进针点贴无菌敷贴或输液贴,按压穿刺点,超声观察治疗囊肿内部及周围情况,腹腔有无出血等异常征象。
8.7.3巨大囊肿行置管引流术时,需将引流管稳妥固定于皮肤,保持引流管通畅,避免脱落。
8.8穿刺后注意事项
8.8.1穿刺治疗结束后,观察无异常不适,帮助患者慢慢坐起,离开手术床,由护士陪送至休息观察区,并予以心电监护至少2h。特别需要注意防范盆腔囊肿占位效应去除后,腹腔压力骤减引起的低血压反应[31]。
8.8.2无水酒精溢出可致腹膜刺激反应,患者突发剧痛,严重者可出现低血压甚至休克等。置管引流者应做好导管护理工作,观察并记录引流物和引流量。
8.8.3术中留存超声影像资料,术后及时记录、报告治疗过程、患者反应和注意事项等。
专家意见:临床实践经验表明,认真做好患者术后处理工作,可有效防范不良反应或并发症的发生,增加穿刺治疗的安全性。
推荐强度:A,强烈推荐。循证证据肯定。
8.9特殊类型卵巢子宫内膜异位囊肿的穿刺硬化治疗
8.9.1卵巢子宫内膜异位囊肿破裂
8.9.1.1诊断:患者常于月经期后、剧烈运动、挤压后,突然下腹持续性疼痛,继之出现发热、里急后重、腹肌紧张、腹部压痛反跳痛、白细胞升高等急性腹膜炎临床表现。一般生命体征正常,红细胞和血红蛋白无明显降低。超声检查可见内膜异位囊肿出现塌陷、缩小改变,部分囊肿可显示破裂口,腹盆腔出现积液且与囊肿内回声一致,透声差。超声引导腹腔积液穿刺可抽出与内膜异位囊肿内囊液性状相似的液体。
8.9.1.2处理:将囊液从腹腔和囊肿腔内抽出,用生理盐水反复冲洗,减轻囊液对腹膜的化学刺激,缓解腹膜炎症状,防止合并腹腔感染。积液量较多较黏稠者可留置引流管,持续引流和反复注入生理盐水冲洗。待患者病情稳定后,如囊肿复现,再行穿刺冲洗注入硬化剂治疗。
8.9.2卵巢子宫内膜异位囊肿伴扭转
8.9.2.1诊断:卵巢子宫内膜异位囊肿伴扭转多见于体位突然改变时,突发一侧剧烈腹痛。
8.9.2.2处理:卵巢子宫内膜异位囊肿因为粘连固定,极少发生扭转。扭转发生时常连同卵巢一起旋转,导致组织缺血,需要尽快松解。
诊断明确后,超声引导穿刺抽净囊肿内囊液,可消除囊肿重力作用,从而解除扭转达到治疗目的。如术中或术后腹痛仍未缓解,应继续查找腹痛原因,必要时应尽早外科手术处理。根据囊肿扭转时间和具体病情,决定是否即刻或延期进行硬化剂治疗。
8.9.3卵巢子宫内膜异位囊肿合并肿瘤
8.9.3.1诊断:文献报道卵巢子宫内膜异位囊肿恶变率约1%[11]。如囊肿生长快、囊肿较大,常规超声或其他影像学检查发现囊肿伴有不均匀增厚的囊壁或囊壁上有实性肿块,增强MRI和超声造影检查发现增厚的囊壁及囊壁上的实性肿块动脉期呈高增强,同时伴有血清HE4及肿瘤标志物升高,应高度怀疑卵巢子宫内膜异位囊肿合并恶性肿瘤可能[36]。
8.9.3.2处理:诊断明确后建议手术治疗。
8.9.4卵巢子宫内膜异位囊肿合并妊娠
8.9.4.1诊断:超声提示卵巢子宫内膜异位囊肿合并妊娠。囊肿较大时,妊娠子宫受压移位。
8.9.4.2处理:囊肿挤压妊娠子宫和膀胱、结肠,引起大小便不适等症状,可能影响胎儿生长空间,可在严密监测胎儿情况下,实行单纯穿刺抽液冲洗,不予硬化治疗。
专家意见:上述操作过程临床应用效果确切可行,有部分循证医学依据。
推荐强度:B，积极推荐，询证证据良好，能够改善临床结局,利大于弊。
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药物治疗与妊娠
由于全身或病灶局部合成的雌激素能够促进子宫内膜异位的发生发展[26],通过药物抑制卵巢激素分泌,能降低子宫内膜异位症局部雌激素水平,加速子宫内膜异位细胞的凋亡[37],进而控制子宫内膜细胞的增殖和转移,使较小卵巢子宫内膜异位囊肿逐渐吸收,较大囊肿囊液变干变稠,囊肿变小。卵巢子宫内膜异位囊肿合并不孕者占40%~50%[9],成功妊娠不仅是卵巢子宫内膜异位囊肿合并不孕的治疗目标,也是控制内膜异位囊肿生长、防止复发的措施。卵巢子宫内膜异位囊肿合并不孕者经穿刺硬化和药物治疗的自然怀孕率近20%[17],方法简单,治疗成本低。
9.1一线药物
9.1.1短效避孕药:如妈富隆、优思明等。
9.1.2高效孕激素:如地诺孕素(具有强大的排卵抑制作用)。
9.2二线药物
9.2.1促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a):如亮丙瑞林(通过抑制垂体-性腺系统的功能,抑制性激素分泌)等。
9.2.2新药恶拉戈利:GnRH受体拮抗剂,用于治疗中重度子宫内膜异位症相关疼痛的口服制剂,据研究可以弥补目前药物和手术治疗的缺陷[35],没有GnRH-a首次给药引起短暂刺激垂体细胞的反跳作用,即“点火效应(flare-up)”[38]。
卵巢子宫内膜异位囊肿硬化处理后的内分泌药物治疗效果大致相似,所不同者为不良反应存在个体差异。首选一线短效避孕药点对点持续口服3~6个月,次选备选一线药高效孕激素等。一线药存在不良反应且不耐受时,可选用二线药物治疗。使用短效避孕药的不良反应主要是月经淋漓不尽,有血脂升高血栓形成潜在风险。二线药物的主要不良反应是低雌激素症,如潮热和骨质丢失。
9.3合并不孕症的卵巢内膜异位囊肿治疗后,建议连用短效避孕药或GnRH-a3个月,囊肿消失或明显缩小后,直接行IVF-ET辅助怀孕;或者行卵泡监测自然怀孕,3~6个月不成功者再行IVF-ET技术辅助怀孕。
专家意见:子宫内膜异位囊肿以药物和局部治疗消除囊肿、缓解症状和促进生育为原则,穿刺并结合专科医生药物治疗方案,协同控制本病、防止复发。
推荐强度：A,强烈推荐。循证证据肯定,改变临床结局。
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发症的处理
10.1出血:少见,为穿刺针尖刺伤囊壁血管引起。经硬化剂治疗,出血一般即可停止,大量出血可用凝血酶等注入囊内快速止血。
10.2感染:卵巢子宫内膜异位囊肿可合并盆腔炎、盆腔脓肿等。如消毒不严格,囊肿穿刺可诱发或加重感染。对有感染征象的囊肿,应及时采用抗生素治疗,避免严重感染的发生。
10.3发热:少数患者硬化治疗后,出现2~3d低于℃的发热,可多饮水及物理降温。体温超过39℃者,可使用退热药,如双氯酚酸钠栓剂。
10.4酒精中毒症状:少数患者对酒精耐受性低,产生皮肤潮红、头晕、呕吐、多语等症状,对症处理即可。
10.5聚桂醇相关不良反应:极少数患者聚桂醇治疗后可伴有肌肉痛、口腔金属味、舌麻等特殊表现。这些不良反应可能与剂量过大有关。
10.6疼痛:常伴有轻微的下腹不适,文献报告其发生率约为87%[39]。若操作不熟练,硬化剂渗出刺激腹膜可致剧烈疼痛,可对症治疗。如果硬化剂误注入到盆腔,立即注入生理盐水~ml稀释或冲洗,可缓解症状。低血压:原因主要有:①对酒精耐受性低,造成相对低血容量性低血压;②盆腔操作刺激腹膜,引起腹膜迷走神经反射;③穿刺较大囊肿后,打破腹腔压力平衡,反射性引起低血压反应。可通过平卧、补液扩容等对症治疗。
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疗效评估
11.1随访时机和内容:治疗后应于术后1,3,6,12个月复查超声,3、12个月时查MRI及CA。联合内分泌药物治疗者定期监测肝功能和血脂。合并不孕者查性激素六项及AMH,超声卵泡监测,评估卵巢功能及妊娠能力。
11.2评估囊肿体积缩小率:术后囊肿大小变化可作为疗效判断依据,囊肿体积缩小率=(囊肿治疗前体积-复查时囊肿体积)/治疗前囊肿体积。囊肿体积不变或增大为无效;囊肿体积小于原体积1/2为有效;囊肿体积小于原囊肿体积2/3以上为显效;囊肿完全消失为临床治愈[16]。
11.3疼痛评分法:结合痛经缓解程度,用VAS评分对比术前术后分值评判疗效。
11.4血清CA值:治疗有效者相关指标可降低至正常[9,31]。
11.5如术后复发或者6个月后囊肿直径5cm,仍可以行超声引导穿刺硬化治疗。
随着子宫内膜异位症发病原因的逐渐揭示,药物“源头治疗”成为可能。卵巢子宫内膜异位囊肿局部治疗联合一、二线药物治疗,可缓解疼痛、消除囊肿、促进生育。超声引导穿刺抽液硬化剂治疗作为局部治疗方法之一,具有微创精准、简便安全、成本低、恢复快的优势,可以发挥重要的治疗作用。但是,在治疗方法的选择上应始终坚持以改善患者的临床结局为中心,仔细权衡,力求个体化、阶梯化、精准化,充分考虑各种方法的不良反应[4]。在此基础上,积极探索和推广超声引导穿刺抽液硬化治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的临床应用,为本共识的更新和完善提供更多理论依据和实践指导。
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